一歲女嬰予恩去年底接受肝腸脗合手術後，呼吸心跳一度停頓導致腦部受損，瑪麗醫院調查事件的小組已完成有關調查。
調查小組指出，醫護團隊與病人家屬就術後安排的溝通成效欠佳，個別醫護人員對適時識別病人情況持續轉差的經驗不足，慣性及過分依賴儀器監察病人情況。
對於病人情況突然轉差的原因，小組未能確定，但排除藥物錯誤、空氣栓塞、導管問題及心律不正等。不過，小組指出，醫護團隊手術前曾為病人預留兒童深切治療部床位，但其後基於臨床考慮，決定由小兒外科病房接收，認為安排可以接受，無偏離國際慣常做法。
最後，小組提出多項建議，包括醫護人員在面對危急臨床情況時，應揚聲求助，又鼓勵以團隊模式處理情況轉差的病人，同時提醒須注意親身檢查病人身體狀況，與使用儀器量度監察病人維生指數同樣重要。
院方表示全面接納報告，將落實改善建議，並再次就事件致歉。
