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2023年6月15日 時事脈搏 港聞

強心藥輸注活栓受阻 威院1名早產嬰夭折

威爾斯親王醫院公布一宗重要風險事件,醫院一名孕期不足28周的嬰兒,本周一(12日)出生後,因早產及患有先天性心臟問題,獲安排入住新生兒深切治療部接受密切監察及治療,並需要使用儀器輔助呼吸及輸注強心藥物。

由於嬰兒持續出現低血壓情況,醫護人員於周二凌晨約3時,為嬰兒調整強心藥物處方,並設定儀器以每小時約0.3毫升速度輸注,並逐步遞增至每小時約0.7毫升速度輸注。

輸注儀器於凌晨約3時50分發出警報,醫護人員隨即檢查儀器,發現輸注管的活栓沒有開啟,阻礙藥物輸注。醫護人員立即調整活栓,重新為嬰兒輸注強心藥物。嬰兒其後情況持續惡化,於同日下午約4時離世。

威爾斯親王醫院稱非常關注事件,醫院行政總監與醫療團隊周三傍晚再次約見家人,詳細解釋事件經過,並就事件向嬰兒家人致歉。本院向家人致以深切慰問,醫療團隊及病人聯絡主任會繼續盡力為家人提供支援及協助。

院方已透過早期事故通報系統向醫院管理局總辦事處通報,會成立根源分析委員會,詳細調查事件經過。有關個案已轉交死因裁判官跟進。

本院初步檢視事件後,即時採取措施避免再發生類似事件,包括提醒醫護人員為新生嬰兒輸注藥物時要加倍注意,例如檢查輸注管的活栓。由於輸注份量及速度非常微少,必須確保輸注儀器的設定合適。另外,本院亦會向代理商了解,提升新生嬰兒輸注藥物的可行安全程序。

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