衞生防護中心表示,正調查和跟進於一所小學進行「麻疹、流行性腮腺炎、德國麻疹及水痘混合疫苗」(MMRV疫苗)到校免疫接種服務時,有醫護人員為一名學生接種濃度高於正常劑量的MMRV疫苗的事件。
中心的學童免疫注射小組於2月27日上午在聖公會仁立紀念小學為該校學童進行疫苗接種,中心同日完成接種活動前核對疫苗使用紀錄期間,發現MMRV疫苗劑數紀錄出現偏差。中心高度關注事件,立即展開調查。
經核對所有紀錄、文件和程序後,發現小組當日為超過230名學童接種疫苗,當中約110人接種MMRV疫苗,期間有醫護人員在預備一支MMRV疫苗時,未有按中心指引進行正確的稀釋程序。醫護人員為其中兩名小一學童接種疫苗期間,當中一人接種了一支濃度高於正常劑量的疫苗,另一人則接種了正常劑量的疫苗。
中心初步調查後已於2月28日聯絡校方解釋事件及聯絡受影響學童的家長。根據文獻資料及兒科專家意見,接種多於建議劑量的疫苗一般不會影響整體免疫反應或疫苗的效益,但可能會增加不良反應,例如注射部位局部不適或較高燒等機會。由於事件涉及兩名學生其中一人,中心已聯絡有關家長解釋情況,目前受影響學童如常上學,並未有嚴重身體反應。
經深入調查後,中心確認是次事故為人為錯誤,屬單一事件。學童免疫注射小組已檢視整個到校疫苗接種過程,並敦促小組同事必須時刻遵從接種指引及工作程序,小心謹慎為學童提供免疫接種服務。另外,未有按指引進行疫苗稀釋的小組人員已被暫停職務。