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時事脈搏 | 2024-04-26 20:46

聯合醫院維生指數做漏事故 報告提4項建議

基督教聯合醫院公布早前一宗未有正確使用電子維生指數紀錄系統(e-Vital)事件的根源分析報告,指調查發現,病人入住病房時正值護士交更時間,護士忙於交接收症指示,在完成電腦系統的輸入操作和各項醫療程序後,由於對新工作流程不熟悉,而忽略了於平板電腦輸入電子維生指數指令的部分。

根源分析委員會調查後發現,引入電子維生指數紀錄系統後,病房需要更改過往的工作流程,護士在處理病人入院程序時,要分別在護士站的電腦系統中輸入護理指令,及在平板電腦輸入與電子維生指數紀錄系統有關的指令,但平板電腦放置在病房內遠離護士站的位置。護士忙於交接收症指示,及於對新工作流程不熟悉,忽略於平板電腦輸入電子維生指數指令的部分。護士在臨床交接工作中,未有覆檢醫生就新入院病人要求的指令及未有恒常檢視所有病人的電子維生指數紀錄是否齊全及有否更新,令護士不察覺系統未有輸入病人的電子維生指數指令。

委員會提出4項改善建議,包括重新設計工作流程,將平板電腦設置在靠近護士站電腦的位置,加強工作效率及減低出錯風險;與資訊科技及醫療訊息部門探討提升電子維生指數紀錄系統;加強執行護士臨床交接指引,將檢視電子維生指數系統內的紀錄及病人維生指數評估納入恒常臨床交接的程序;及提醒醫護人員加強使用電子維生指數紀錄系統,包括維生指數圖表,去監察病人的維生指數狀況。

院方已聯絡家屬解釋調查結果,並再次向家屬致以深切慰問,會繼續為家屬提供所需協助。醫院會跟進及落實有關建議,防止同類事件再次發生。有關個案已轉交死因裁判官跟進,以確定死因。

聯合醫院2月21日一名內科及老人科病房註冊護士,沒遵指示為一名89歲男病人的電子維生指數紀錄系統(e-Vital),輸入每4小時檢查一次的維生指數,包括血壓心跳等,病人留醫十多小時僅有1次檢查指數。病人其後病情惡化,並疑吸入自身嘔吐物致「吸入性窒息」死亡。