時事脈搏 | 2023-08-11 17:05

威院早產嬰死亡事故 調查指護士無視盲點 未開活栓

威爾斯親王醫院早前發生輸注強心藥嬰兒死亡事件，院方再次為事件道歉，經調查分析後，發現護士在輸注時有疏忽，沒有開啟管道活栓。院方指該名護士已在7月辭職。

根源分析委員會主席霍泰輝表示，因為護士看到等於沒有看到，視而不見，學名叫「無視盲點」，調查發現那位護士已做足了指引要求去做，但做了之後都是有個疏忽，管道都是沒有開，形容事件非常罕見，自言做了幾十年新生兒深切治療部，首次見到因為栓無開令嬰兒得不到藥。

委員會指出，輸注儀器未有提供及時警示，三路活栓的設計亦令醫護難以即時辨識輸注流向，加上新生嬰兒滴注藥物的份量較少，需很長時間才觸動輸注儀器的阻塞警報，導致事故後50分鐘才通知醫護，因此醫護不能單靠警報系統監察藥物輸注情況。

委員會建議醫管局應檢視現有指引，加入「手觸檢查」檢視輸液管的暢通性，包括三路活栓的開關，又建議新生兒深切治療部為高警戒藥物進行獨立雙重核查「三核五對」注射藥物程序時，應加入檢查輸液管暢通性的要求。

委員會亦提醒醫護輸注儀器阻塞警示的局限性，與儀器供應商探討相關改進方案。