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2018年3月19日 時事脈搏

小予恩事故調查 醫護欠經驗及太倚賴儀器

一歲女嬰予恩去年底接受肝腸脗合手術後,呼吸心跳一度停頓導致腦部受損,瑪麗醫院調查事件的小組已完成有關調查。

調查小組指出,醫護團隊與病人家屬就術後安排的溝通成效欠佳,個別醫護人員對適時識別病人情況持續轉差的經驗不足,慣性及過分依賴儀器監察病人情況。

對於病人情況突然轉差的原因,小組未能確定,但排除藥物錯誤、空氣栓塞、導管問題及心律不正等。不過,小組指出,醫護團隊手術前曾為病人預留兒童深切治療部床位,但其後基於臨床考慮,決定由小兒外科病房接收,認為安排可以接受,無偏離國際慣常做法。

最後,小組提出多項建議,包括醫護人員在面對危急臨床情況時,應揚聲求助,又鼓勵以團隊模式處理情況轉差的病人,同時提醒須注意親身檢查病人身體狀況,與使用儀器量度監察病人維生指數同樣重要。

院方表示全面接納報告,將落實改善建議,並再次就事件致歉。



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